Základní pravidla určuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Ten říká, že zdravotní pojišťovna hradí péči s prokazatelným přínosem pro zdraví, odpovídá současným poznatkům medicíny a je přiměřeně bezpečná.
Co vám lékař musí poskytnout bez doplatku?
Každý pojištěnec má nárok na plně hrazenou preventivní a diagnostickou péči a léčbu. Do toho spadají pravidelné preventivní prohlídky u praktického lékaře, gynekologa a stomatologa, základní laboratorní vyšetření, pořízení rentgenového či ultrazvukového snímku a také nezbytná odborná vyšetření u specialistů. Pokud vás praktický lékař odešle například na neurologii, ortopedii nebo kardiologii a jde o zdravotně odůvodněné vyšetření, zdravotní pojišťovna ho u smluvního poskytovatele hradí.
Totéž platí pro léčbu. Léky, které jsou zařazeny do úhradového systému, mají alespoň jednu plně hrazenou variantu. Pokud vám lékař nabídne dražší přípravek s doplatkem, má povinnost vás informovat, že existuje i plně hrazená alternativa se stejným léčebným účinkem.
Jak je to u zubaře?
Kolem zubní péče se šíří nejvíce mýtů. I zde je však hned řada výkonů, na které má pacient nárok bezplatně. Veřejné zdravotní pojištění hradí preventivní prohlídky, základní vyšetření, ošetření zubního kazu výplní v základním provedení, extrakce zubů, ošetření akutních stavů i základní anestezii. U dětí a mladistvých je rozsah hrazené péče ještě širší.
Pokud vám zubař nabízí pouze „drahé plomby za příplatek“, má povinnost zároveň vysvětlit, jaká varianta je hrazena pojišťovnou. Volba dražšího materiálu je právem pacienta, vždy však existuje možnost pojišťovnou hrazené varianty.
Specialista, rehabilitace i lázně
Plně hrazená není jen samotná návštěva specialisty, ale také následná péče. A do těchto aktivit patří také rehabilitační léčba, fyzioterapie nebo ergoterapie, pokud je indikována lékařem. Ve vybraných případech zdravotní pojišťovna hradí i lázeňskou léčebně rehabilitační péči, a to buď plně, nebo částečně podle diagnózy.
Stejně tak je hrazená domácí ošetřovatelská péče, paliativní péče či zdravotní služby spojené s těhotenstvím a porodem. U neodkladných stavů navíc není podmínkou smlouva se zdravotní pojišťovnou – akutní péče musí být poskytnuta vždy.
Kdy může lékař chtít peníze?
Poskytovatel zdravotních služeb smí požadovat úhradu pouze za péči nadstandardní péči. Často se jedná o možnost použití komfortnějších materiálů, nadstandardních služeb nebo například plastické zákroky a další zákroky, které nejsou nezbytné.
Aby za takové služby mohl být vyžadován poplatek, musíte s takovou péčí předem souhlasit a znát její cenu. Ta musí být uvedena v ceníku a lékař tuto variantu nesmí prezentovat jako jedinou možnost.
Pokud zařízení nemá se zdravotní pojišťovnou smlouvu na určitý typ výkonu, jako pacient máte právo se obrátit na svou pojišťovnu a zjistit, kde je péče dostupná bez doplatku. Teprve pokud trváte na konkrétním lékaři bez smlouvy, hradíte péči sami.
Výjimky a zvláštní případy
Existují situace, kdy pojišťovna může uhradit i běžně nehrazený výkon. Dle zákona tak lze učinit v případě, kdy je konkrétní léčba jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pacienta. V takovém případě a proplacení zákroku rozhoduje revizní lékař pojišťovny. Pokud rozhodne negativně, pacient má právo žádat o přezkoumání.
Jak zůstat informován?
Základem je nebát se ptát. Každý pojištěnec má právo vědět, co je hrazené, jaká je bezplatná varianta a proč vám ji lékař navrhuje namísto variant jiných. A pokud máte pochybnosti ohledně placených služeb nebo doplatků, obraťte se na svou zdravotní pojišťovnu. Ta má povinnost vám sdělit, na jakou péči máte nárok a kde ji můžete čerpat.
Veřejné zdravotní pojištění v Česku stále pokrývá většinu potřebné péče. I přesto se však setkáte s doplatky a placenými úkony. Informovaný pacient se nenechá odbýt a ví, že standardní a účinná léčba mu náleží bez ohledu na to, zda je pro lékaře výhodnější nabídnout placenou alternativu.
Zdroje: Nzip.cz, Mzd.gov.cz
